详细介绍
文章通过对北京某三级医院以科室成本核算存在的不足，医院开展成本核算的必要性和规范医疗行为的医疗的DRGs付费进行研究，从业务与财务相互融合角度，更好的规范医院成本支出，以保障《政府会计制度》改革在医院顺利的实施。关键词：公立医院；成本控制；DRGs
随着国家医疗改革的不断深化，医疗技术的加快速度进行发展，医疗机构间竞争日益加剧，公立医院面临严峻挑战。
公立医院要坚持公益性，一方面承担部分政府公共卫生工作职能和卫生应急保障职能，另一方面要为人民群众提供全方位全周期健康服务，满足民众的基本医疗服务需求和公共卫生需求。公立医院具有多重身份，作为政府事业单位要讲使命，作为提供健康服务单位要讲服务，作为科研和教学单位要讲技术，同时，还是资金流量很大的经济实体，这就要讲经管。讲到经济就要讲收入和成本，在医疗收入上公立医院是国家统一对医疗服务价格进行规范，医院要努力提升技术水平吸引更加多的患者前来就医。在成本管理上就要来控制，现行的成本核算办法有效在医院支出控制上，绩效管理上，预算管理等领域发挥了及其重要的作用。但是随着医改的深入，国家政策的转变，医院以科室成本核算从财务角度去管理业务的不足日益明显。
我国公立医院改革已经迈入深水期、攻坚段，医疗服务价格改革、药品零加成、分级诊疗、医保支付方式改革、医护人员薪酬体制改革等组合拳全面出击，推进公立医院薪酬改革就是牵住深化公立医院改革的“牛鼻子”，抓住强化公立医院公益性的“衣领子”。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（〔2017〕67号）明确要求健全绩效考评制度，完善公立医院运行机制。公立医院作为我们国家医疗服务供给的主体，其绩效薪酬考评必然的联系到医护人员的工作积极性和质量，进而影响到医疗服务供给的能力、质量以及医疗服务供给侧改革的进程。根据《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）通过建立更加合理的公立医院绩效薪酬分配秩序，对建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度具备极其重大的现实意义。
2014年12月，国务院批转了财政部制定的《权责发生制政府综合财务报告制度改革方案》（国发〔2014〕63号），确立了政府会计改革的指导思想、总体目标、根本原则、主要任务、详细的细节内容、配套措施、实施步骤和组织保障。对医院等医疗系统各单位的财务管理提出了更高的要求，医院系统加强成本控制与核算，提供真实准确的成本核算财务信息被提到正式日程上来。
DRGs在临床上的管理和DRGs医疗保险付费管理的推广，给医院成本核算的要求提出更高的目标DRGs医疗保险付费作为当今世界公认的比较先进的医疗保险费用支付方式之一。从医院治理角度来讲，DRGs付费目标是通过标准的费用支付反映出医疗资源配置的合理性，成本核算是以最小的成本开支来获得最佳效益的管理方法，两者相辅相成，DRGs从控制医疗服务的品质角度降低医疗成本，成本核算从降低医疗服务成本角度，提高医院的社会效益，经济效益，使医院的管理达到高质量，高效率，低消耗的可持续发展。
DRGs（DiagnosisRelatedGroups）中文译“按疾病诊断相关分组”，以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据（以下简称DRGs），DRGs是根据病人某一方面相同特征的临床诊断，考虑年龄、病发症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入500~600个诊断相关组，根据在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。
（1）医院通过标准的住院病人诊疗流程,规范了医生的诊疗行为，提高患者医疗服务安全。
（2）控制了药品、高值耗材的使用，降低病人的诊疗费用。减少不必要的检查项目，遏制了过度医疗。提高了医疗服务效率。
（3）强化了医院的管理。医院要加强医疗质量管理、加强成本核算，保证病人在费率限额内完成治疗，提高了医疗服务的能力。
（1）DRGs是对医疗质量和成本之间的平衡。DRGs规范了医生的医疗诊疗行为及成本控制，病人在定额范围内完成诊疗，提高医院的运行效率。
（2）DRGs有利于医疗费用的有效控制与成本的降低。DRGs的定额是固定的费用，医生减少医疗行为过程中不必要的检查和药品的使用，减少病人住院时间，控制降低患者的住院支出。医院的管理部门要诊疗流畅，就要优化信息系统流程和诊疗流程，提高效率，降低治疗成本。
（3）DRGs在强化成本管理的同时也要注意医疗质量。医院在制定临床路径时别一味的考虑成本控制，该做的检查不做，该用的药不用，导致医疗质量下降，造成医疗安全。
成本核算是从财务管理的角度被动让医生、业务部门去降低医疗服务成本，DRGs是从规范医疗行为的角度主动的让医生、业务部门去控制医疗服务成本，两者的目标是一致的，从业务与财务相互融合角度，更好的规范医院成本支出，以保障《政府会计制度》改革在医院顺利的实施。病种成本核算：以病种为核算对象，按一定流程和方法归集计算病种成本。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。病种核算对成本数据的准确性要求更高了，为了更好地进行数据的归集和分配，在对问题梳理并采取了相应的措施进行管理。
（一）人力资源的管理人力成本是医院的主要成本，在管理层要构建合理的临床以及科室和管理组织架构，合理设置岗位数和编制数，去年CYL医院完成新一轮的全员竞聘工作，人力资源部通过完善人员考勤制度，CYL医院审计科协助职能管理科室积极落实推进薪酬制度改革，逐步完善绩效的考核与发放。
为摸清底数，有效管理，做到动态监管，经科室申请下发的所有发放到人头的经费项目进行梳理和备案审核，以控制医院绩效总额，提高职工的工作效率；科室层面要根据床位数、门诊量、仪器设施数量等来确定岗位数，按需设岗，减少冗员，降低人员成本。病种成本核算的成本核算人员的要求更高，核算人员要学习了解病种需要的临床路径，要懂医疗，还要对成本核算了解的更加深入；业务部门也要了解控制病种的成本，会计核算财务和业务要相互融合。医生、业务部门要投入到成本管控中。
（二）设备的管理《政府会计制度》要求医院要对固定资产计提累计折旧，由于医院设备的体量大，累积折旧的金额也大，这就要求医院要对资产做全面的清查与核实，资产进行分类处理和管理。
由于医院的固定资产管理上的水准和信息化程度不高，使得医院的资产流于形式，固定资产管理信息系统是只有财务专员、职能部门实物管理人能进行查询和进行固定资产的日常管理，对临床科室的固定资产管理不到位。造成固定资产账实不符，设备混用、损毁、闲置现象严重，还存在实物处理与报批、销账时间不同步等一系列问题。固定资产存在的问题使得成本核算数据与实际医疗开展业务情况不相符，计提累计折旧不准确影响了成本核算结果。CYL医院审计科牵头固定资产盘点中的问题，进行四轮的盘点整改工作，将固定资产的管理落实，强化资产的管理使用责任，在医院的信息系统中增加固定资产管理，让科室可以每时每刻进行日常管理。在固定资产管理上健全组织架构，通过成立设备调配中心的模式，按照一定的内部价格，对科室闲置设备统一归集，统一管理，进行院内的租赁，提高设备的使用效率，减少科室成本支出，提高成本核算数据准确度。在大型医疗设施的购置上，避免科室重复购置、盲目购置高精设备，在合理的范围内对设备做事前的可行性论证，进行效益评价工作，审计科通过梳理设备申请、采购、使用及报废的各个关键点的依据、标准、不相容岗位，提供的资料等控制环节，制定医院大型医疗设施使用管理办法，进行采购全过程，维护全方位，全生命周期管理，提高医院管理的质量。
（三）卫生材料的管理高值耗材的支出比重也比较大，通过成本核算工作发现，医院的职能科室对临床科室的管理不到位。北京市将执行耗材集中采购，通过采购平台采购，通过成本核算发现临床科室支出加大，通过问题的追查，发现科室对高值耗材集中出库，导致收支不平衡。CYL医院审计科通过对流程的梳理，在对财务凭证的查阅，科室的询问中发现以下几个问题：
第四步：使用科室把已经上账的使用单拿到物资库房出库（出库单一式三份分别给财务科，物资管理部和科室留存）。
每个月财务部分别与物资库房核对领用出库数量，与物资管理部核对采购数量。根据上述发现的问题审计科牵头对CYL医院高值耗材管理的流程进行整合，规范业务流程：
第二步：物资管理部向厂家进行订货；厂家送货并提交明细单；物资管理部根据明细单进行入库。
第三步：科室使用并在HIS系统中记账；填写《医用耗材（植入、介入性耗材）使用登记表》（一式三份分别给财务，物资管理部和科室自行留存）
第四步：使用科室把已经上账的使用单拿到物资库房出库（出库单一式三份分别给财务科，物资管理部和科室留存）。
月末物资管理库房对未出库的高值耗材向科室进行假退库的管理，坚持权责发生制原则，收支配比。重新整合了管理流程，使成本核算的数据更加准确，提高了工作效率。从医院对DRGs的管理和成本管控上，DRGs数据分析能做到从院级、科室层面进行纵向和横向对比，为临床科室调整收入结构、控制药占比、耗材占比提供了管控路径，得到临床科室的认可。DRGs管理和病种成本核算的管理，医院的经济效益与社会效益提高，有效地降低了病人的医疗费用，强化精细化管控。医院成本管控任重而道远，只有管理更加精益，才能使医院在医疗市场上更具有竞争力。
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